吴一龙深度采访：NSCLC突破性靶向药物进入国家医保目录有益民生
（来源：医学界）
肺癌在靶向治疗领域有哪些突破性进展？如何使靶向药物惠及更多的患者？吴一龙教授为您详细解答。
肺癌被称为癌症中的第一杀手，我国肺癌发病率和病死率位居恶性肿瘤之首，每年新发肺癌患者约78.7万，年死亡病例数约63.1万。其中非小细胞肺癌（NSCLC）占85％以上，且大部分就诊时已属晚期。
庆幸的是，部分肺癌患者存在基因突变，接受靶向药物治疗效果较好，生存率明显改善。我国NSCLC患者中最常见的基因突变为表皮生长因子受体（EGFR）基因突变，EGFR阳性患者目前的治疗情况有了很大进步，而另一部分间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性患者，其治疗仍然存在很大不足。
针对上述话题，《医学界》有幸采访到了著名肺癌专家吴一龙教授，为我们讲述突破性创新药物对于肺癌靶向治疗的推动以及如何提高创新性靶向药物的可及性。
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肺癌为精准医疗树立了榜样
吴一龙教授指出，最近的20年内，临床肿瘤学特别是在肺癌领域有两个革命性的改变。第一个是靶向治疗的出现，第二个则是PD-1和PD-L1为代表的免疫抑制剂治疗的出现。
从One Fit All到 One For One
之所以把靶向治疗称之为革命性的改变，是因为其显著提高了肺癌患者的治疗有效率以及无进展生存期（PFS）。
靶向治疗出现之前，治疗手段可称之为“One Fit All”，即一种药物用于所有患者。在这种治疗模式下，平均有效率仅为30%，PFS仅为6个月。靶向治疗的出现使得治疗手段变成了“One For One”模式，有效率提高至70%~80%，PFS提升至10~11个月。
能实现肺癌的靶向治疗，其中最大的原因是，我们发现有一类肺癌与人体内某个基因的突变有关。随着进一步研究，我们确定了这个基因突变与肺癌的关系，并陆续找到了多种针对性的药物，这些靶向药物的应用大大提高了患者的生存期。
因此，所谓精准医疗指的是利用我们人类遗传信息的改变来实施治疗，也可称之为治疗理念的改变为患者带来了突破性的治疗效果。
02
突破性创新药物进展不断，
进入医保有利民生
突破性创新药物推动靶向治疗
NSCLC患者中最常见的基因突变是EGFR和ALK。肺癌精准医疗的历史可概括为：起始于发现EGFR基因突变，细化于对ALK基因突变的认识。
EGFR突变大家已经非常熟悉了，这是目前肺癌靶向药物对应的主要驱动基因，目前EGFR阳性的NSCLC已有了多种相应靶向药物，且很大一部分已进入医保目录。虽然ALK突变人群仅5%~8%，但是我国人群基数较大。在ALK阳性患者治疗方面，我们也惊喜地发现ALK抑制剂在靶向治疗上有了很多突破性进展。
ALK阳性NSCLC患者的一线用药有一代ALK-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）药物克唑替尼，但克唑替尼也有弊端存在：一是治疗中患者易发生脑转移，二是容易耐药。为了克服老药存在的问题，科学家们持续研发新一代的ALK抑制剂，比如说2018年在中国获批上市的创新型第二代ALK抑制剂——阿来替尼。
值得注意的是，阿来替尼在肺癌靶向治疗领域取得了令人惊喜的成绩。一代靶向药克唑替尼与二代靶向药阿来替尼的全球多中心随机对照III期研究ALEX研究证实，阿来替尼在ALK阳性患者治疗方面有着巨大优势：可将ALK阳性患者中位PFS延长至34.8个月，相比以前可以说是翻了3~4倍。同时，还可有力控制脑部病灶，将脑转移发生或进展风险降低84%。这将极大的造福广大患者。
用药关键三步：有药用、用得起、用得好
肿瘤靶向药物已逐渐成为患者新的希望，而抗肿瘤药物的临床应用有三个非常关键的步骤。
第一有药用，找到临床上有效的药物，靠的是工业界和临床科学家的药品研发工作。
第二用得起，药物研发上市成功后，还有一个关键问题是百姓能否用得起。这就涉及到对药物经济学问题的考量，是国家医疗保障体系的范畴。我们欣然地看到国家在减轻患者经济负担上也加大了力度，自2018年国家医疗保障局挂牌成立以来，历时一年多启动了国家基本药物目录的谈判、“4+7”政策的实施、“药价谈判”等措施，目的都在于促进药物进入医保，让患者用得起。
第三用得好，即国家卫生健康委员会强调的合理用药。这涉及到药物在什么情况下使用、如何避免滥用或少用，从而使药物效益最大化，是临床医生所关注，也是国家致力解决的问题。
国家卫生健康委员会2018年发布《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》），在合理化用药方面从国家层面为临床医生提供了可靠的依据，今年也启动了对于《指导原则》2019年版的修订。其中也明确指出，抗肿瘤药物临床应用必须严格遵循适应证使用，一方面保证疗效，另一方面减少不必要的副作用。
推动靶向药物进入医保，提升患者可及性
分子靶向治疗的迅猛发展，引领了精准医学时代的到来。但是对于患者来说靶向药物的费用仍是一个不小的负担。由于部分靶向药物特别是新药价格高于传统治疗手段，且尚不在医保报销范围内，靶向治疗在临床应用上受到了较大的局限。
如果将国家集中谈判落到实处，使更多像阿来替尼这样的突破性创新靶向药物进入医保，将为广大临床医生和患者提供更为可及的抗癌利器，不仅能够减轻患者的经济负担，还有助于推动肺癌的规范化进程，是有利于民生的大事。
如何更快地推动靶向药物进入医保？ 第一，药物的经济学分析。确保效益比较高的药物进入医保。第二，医保药物的规范化。医保应覆盖疗效确切、民众急需的药物，让医保用到最实际最需要的地方去。第三，聆听专家和患者的真实呼声。比如以往的“魏则西”事件、“我不是药神”事件都反映了患者热切需求，也能加快有关部门将药物纳入医保的脚步。
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肺癌也可当做慢病来管理
吴一龙教授很早便提出“将肺癌当做慢病来管理”的观念，如今看来的确在慢慢实现这个目标。
吴一龙教授表示，肺癌诊疗的“精准化”理念深入人心，靶向治疗等新兴治疗手段层出不穷，给肺癌领域带来了革命性变化。如果通过药物能使一名晚期肺癌患者的生存期超过5年，我们就基本可以将肺癌视作一种慢性病了。
循证医学证据显示，一方面，有肺癌驱动基因的患者，靶向治疗可使得患者中位生存期达到4~5年。另一方面，无已知肺癌驱动基因患者的生存期往往在一年左右，现在通过免疫治疗可以让这部分患者的5年总生存率达到16%。
他告诉《医学界》，沿着这两条路继续前行，对患者进行规范化治疗，是有望实现将肺癌当做慢病来管理的，就如高血压、糖尿病一样。
吴一龙教授
吴一龙，肿瘤学教授、博士生导师，IASLC杰出科学奖获得者，广东省人民医院（GGH）终身主任，广东省肺癌研究所（GLCI）名誉所长，广东省肺癌转化医学重点实验室主任。吴阶平基金会肿瘤医学部会长，中国临床肿瘤学会（CSCO）前任理事长，中国医师协会精准医学专委会副主任委员，广东省临床试验协会（GACT）会长，中国胸部肿瘤协作组（CTONG）主席，国际肺癌研究会(IASLC)理事会（BOD）核心成员，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）中国区总代表。